Žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie PO

Domov / Žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie PO

    Žiadateľ
    Právnická osoba

    Údaje žiadateľa



    Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie formou *

    Zdravotnú dokumentáciu žiadam sprístupniť z *

    Údaje pacienta, ktorého zdravotná dokumentácia sa požaduje *

    Meno a priezvisko pacienta: *




    Účel sprístupnenia zdravotnej dokumentácie: *



    Žiadosť si prajem vybaviť: *


    Oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie preukazujem dokladom (napr. uznesenie súdu, OČTK a pod.) : *

    Doplňujúce informácie:

    *
    *
    *

    Pridať prílohy : (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

    (v prípade osobného prevzatia zdravotnej dokumentácie a/alebo nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie na mieste sa žiadateľ môže preukázať dokladom preukazujúcim oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie na mieste):