Návštevné hodiny: PO-NE od 13:00 do 17:00 , návšteva na izbe PO-NE od 15:00 do 17:00
Žiadateľ Právnická osoba
Údaje žiadateľa Názov/Obchodné meno: *
Korešpondenčná adresa: *
Reg. č. /IČO: *
Kontaktná osoba: *
Telefonický kontakt: *
Emailový kontakt: *
Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie formou *
vyhotovenia výpisu zo zdravotnej dokumentácie alebo vypracovanie lekárskej správynahliadnutia do zdravotnej dokumentácievyhotovenia kópie zo zdravotnej dokumentácie (orgánom činným v trestnom konaní a súdom sa kópie zdravotnej dokumentácie neposkytujú, poskytuje sa len výpis zo zdravotnej dokumentácie)iné
Zdravotnú dokumentáciu žiadam sprístupniť z *
ambulantného vyšetreniaurgentného príjmuhospitalizácie
zo dňa (uviesť deň/mesiac/rok vyšetrenia): *
z obdobia (uviesť deň/mesiac/rok): *
názov kliniky/oddelenia/odbornosti: *
Uveďte či požadujete kompletnú zdravotnú dokumentáciu z celého obdobia hospitalizácie alebo prijímaciu správu alebo prepúšťaciu správu, prípadne inú lekársku správu:
Údaje pacienta, ktorého zdravotná dokumentácia sa požaduje * Meno a priezvisko pacienta: *
Meno a priezvisko pacienta: *
Dátum narodenia alebo rodné číslo: *
> Účel sprístupnenia zdravotnej dokumentácie: *
Žiadosť si prajem vybaviť: * osobným prevzatím na miestepoštovou prepravou- doporučeným listom do vlastných rúk (s vylúčeným splnomocnením na prevzatie inou osobou)
Oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie preukazujem dokladom (napr. uznesenie súdu, OČTK a pod.) : *
Doplňujúce informácie:
*beriem na vedomie, že vyhotovenie výpisu zo zdravotnej dokumentácie a vyhotovenie kópii zo zdravotnej dokumentácie je spoplatnené v zmysle platného cenníka S_A_39 *odoslaním tejto žiadosti vyhlasujem, že údaje uvedené v nej sú pravdivé a som si vedomý následkov a zodpovednosti za uvedenie nepravdivých údajov *odoslaním tohto formulára a doručením potvrdenia na Vami uvedenú emailovú adresu je žiadosť o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti záväzná
Pridať prílohy : (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)
(v prípade osobného prevzatia zdravotnej dokumentácie a/alebo nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie na mieste sa žiadateľ môže preukázať dokladom preukazujúcim oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie na mieste):