Echinococcus multilocularis

Spočiatku sa Echinococcus multilocularis (AE) vyvíja takmer výlučne v pečeni, prevažne v pravom laloku, od niekoľkomilimetrových ložísk po lézie s priemerom 15–20 cm a viac.

U ľudí sa larválna hmota vzhľadom a správaním podobá zhubnému nádoru, pretože sa šíri do iných orgánov infiltráciou alebo tvorbou metastáz. Šíri sa z primárnej infekcie v pečeni do iných orgánov, vrátane pľúc a mozgu, buď priamym rozšírením alebo hematogénnym šírením. Lézie sa skladajú z početných nepravidelných cýst rôznych veľkostí, bez ostrých ohraničení od okolitého orgánového tkaniva. Bežné sú zmiešané pevné a cystické lézie, častá je centrálna nekróza s kalcifikátmi.

AE je charakterizovaná počiatočnou asymptomatickou inkubačnou dobou 5–15 rokov a následným chronickým priebehom.

Infekcia spôsobená E. multilocularis je zvyčajne symptomatická a príznakmi sú predovšetkým cholestatická žltačka (1/3 prípadov) alebo bolesť brucha (1/3 prípadov).

U tretiny pacientov sa AE zistí pri vyšetrovaní rôznych nešpecifických symptómov, ako sú únava a strata hmotnosti, hepatomegália, náhodným nálezom na sonografii alebo bežným laboratórnym skríningom. Môže sa vyskytnúť aj hypertenzia a Budd-Chiariho syndróm, klinický obraz môže napodobňovať hepatocelulárny karcinóm.

Extrahepatálne primárne ochorenie je veľmi zriedkavé (1% prípadov). Imunodeficiencia, ako je HIV alebo transplantácia, môže urýchliť prejavy alveolárnej echinokokózy.

Na to, aby sme potvrdili pacientovu diagnózu infekciou AE, musí byť stanovené nasledovné: A: Klinické kritériá - v závislosti od lokalizácie, veľkosti a typu. B: Diagnostické kritériá - aspoň jeden z nasledujúcich štyroch:

• orgánové lézie detekované zobrazovacími technikami,
• detekcia Echinococcus species špecifických sérových protilátok vysokosenzitívnymi sérologickými testami,
• histopatológia,
• detekcia sekvencií nukleovej kyseliny v klinickej vzorke.

Následne sa stanovuje pravdepodobnosť diagnózy: Možná/Pravdepodobná /Potvrdená.

Na to, aby sme potvrdili pacientovu diagnózu infekciou AE, musí byť stanovené nasledovné:

• klinické kritériá,
• morfológia v zobrazovacích vyšetreniach.

Diagnostické kritériá, aspoň jeden z nasledujúcich štyroch: 1) typické orgánové lézie detekované zobrazovacími technikami (napr. USG, CT, MR), 2) detekcia Echinococcus species špecifické sérové ​​protilátky vysokosenzitívnymi sérologickými testami a potvrdené vysoko špecifickým sérologickým testom, 3) histopatológia kompatibilná s AE, 4) detekcia sekvencie (sekvencií) nukleovej kyseliny Echinococcus multilocularis v klinickej vzorke.

Následne sa stanovuje pravdepodobnosť diagnózy: Možná/Pravdepodobná /Potvrdená.

Klasifikačný systém alveolárnej echinokokózy (PNM klasifikácia) je založený na zobrazovaní parazitárnej hmoty v pečeni, postihnutí susedných orgánov a prítomnosti eventuálnych metastáz.

Ciele liečby AE zahŕňajú úplné odstránenie parazitickej lézie, čo sa dosiahne kuratívnou operáciou kombinovanou s 2-ročnou liečbou albendazolu, zmiernenie komplikácií, najmä obštrukcie žlčových ciest, cholangitídy a bakteriálnej infekcie nekrotickej dutiny. Lézie, ktoré sú masívne kalcifikované a/alebo negatívne pomocou FDG-PET, môžu mať prospech z prístupu watch and wait.

Okrem chemoterapie prispela k úspechu liečby a k predĺženiu prežitia pacientov počas posledných troch desaťročí včasná diagnostika, zlepšená chirurgická technika a lekárska starostlivosť o pacientov. Pri neliečených alebo nedostatočne liečených AE je mortalita >90% v priebehu 10–15 rokov od diagnózy.

Pri alveolárnej echinokokóze je terapeutické rozhodnutie založené na možnosti kompletnej resekcie pečeňových lézií po multidisciplinárnom posúdení. Do úvahy sú brané zobrazovacie vyšetrenia, celkový stav pacienta a technické možnosti chirurgického tímu. Len 1/3 pacientov s AE môže mať prospech z kuratívnej resekcie pečene.

Primárnym cieľom je radikálna resekcia. Excízia celej parazitickej lézie by sa mala riadiť pravidlami nádorovej chirurgie (bezpečný resekčný okraj). Lézie, ktoré nie sú obmedzené na pečeň, nie sú kontraindikáciou chirurgického zákroku ako také, ale kuratívne postupy musia spĺňať aj kritériá pre R0 resekcie (tz. odstránenie celého tumoru). Lézie v iných orgánoch (napr. mozgu) by sa mali liečiť buď chirurgickým zákrokom alebo alternatívnymi opatreniami.

Dlhodobá liečba antiparazitickými prípravkami počas niekoľkých rokov je povinná u všetkých inoperabilných pacientov s AE a po chirurgickej resekcii lézií parazita. Keďže reziduálne tkanivo parazita môže zostať nezistené pri rozsiahlom chirurgickom zákroku, vrátane transplantácie pečene,  antiparazitiká sa majú podávať aspoň 2 roky a títo pacienti by sa mali minimálne 10 rokov sledovať kvôli možnej recidíve.

Albendazol sa podáva perorálne v dávke 10–15 mg/kg/deň v 2 rozdelených dávkach s jedlom bohatým na tuky. V praxi sa dospelým podáva denná dávka 800 mg rozdelená do dvoch dávok. Intermitentná liečba by sa už nemala používať. Ak albendazol nie je dostupný alebo nie je pacientom tolerovaný, alternatívou je podávanie mebendazolu v denných dávkach 40–50 mg/kg/deň rozdelených do troch rozdelených dávok s jedlom bohatým na tuky.

Sú indikované pri komplikáciách, ak sa operácia považuje za príliš vysoké riziko a totálnu resekciu lézii nemožno bezpečne vykonať. Medzi hlavné indikácie patrí pečeňový absces v dôsledku bakteriálnej infekcie nekrotických lézii, žltačka v dôsledku obštrukcie žlčovodu s akútnou cholangitídou alebo bez nej, portálnej žily a krvácanie z ezofageálnych varixov sekundárne pri portálnej hypertenzii. Intervencie môžu šíriť materiál parazitov a je potrebné sa im vyhnúť, ak nie je možná postintervenčná liečba antiparazitikami.

Perkutánna punkcia na liečbu pacientov s AE s nekrotickou dutinou vo vnútri pečeňových lézií a bakteriálnou superinfekciou sa používa už viac ako 30 rokov a v kombinácii s antibiotikami môže tento postup zachrániť pacientov a umožniť prehodnotenie resekability lézie. Včasné a/alebo neskoré biliárne komplikácie výrazne ovplyvňujú prognózu ochorenia. Odtok žlče si vyžaduje často vonkajšiu drenáž, zvyčajne na celý život, a pravidelnú výmenu, aby sa zabránilo obštrukcii. Endoskopická dilatácia striktúr žlčovodu nasledovaná zavedením viacerých plastových stentov je alternatívou k perkutánnej intervencii.

Intervencie spolu s antiparazitikami sa vyhýbajú paliatívnej chirurgii a môžu spoločne zlepšiť očakávanú dĺžku a kvalitu života pacientov s AE. Okrem toho, po intervencii, môže byť radikálna resekcia uskutočniteľná, aj keď pôvodne možná nebola.

Transplantácia pečene je terapeutická modalita rezervovaná pre pacientov s veľmi pokročilými formami ochorenia, ako záchranná liečba. Najmä ak sú v parazitárnych léziách zahrnuté všetky pečeňové žily, všetky pečeňové pedikly a dolná dutá žila. Podmienky kvalifikácie pacienta na transplantáciu pečene sú: ťažká pečeňová insuficiencia alebo rekurentná život ohrozujúca cholangitída, neschopnosť vykonať radikálnu resekciu pečene, absencia extrapečeňovej lokalizácie alveolárnej echinokokózy. Prípady s reziduálnymi léziami AE v pľúcach alebo brušnej dutine by sa mali považovať za výnimočné indikácie, pri ktorých treba zvážiť všetky riziká a benefity. Nutná pooperačná imunosupresia podporuje opätovný rast zvyškov lariev a tvorbu alebo zväčšenie veľkosti metastáz.

Po začatí akéhokoľvek typu liečby by sa malo naplánovať dlhodobé sonografické sledovanie v kratších intervaloch a CT alebo MR v intervaloch 2–3 rokov. Progresia je dokumentovaná zväčšením lézií v priebehu času. Stanovenie hladín albendazol sulfoxidu v krvi 4 hodiny po rannej dávke sa odporúča 1, 4 a 12 týždňov po začatí liečby.

Prevencia infekcie alveolárnou echinokokózou si vyžaduje vyhýbanie sa kontaktu s líškami a inými potenciálne infikovanými definitívnymi hostiteľmi (pes, líška, vlk, mačka, divé mačkovité šelmy). Potraviny, ktoré počas pestovania potencionálne mohli byť v kontakte so zvieratami, musí byť pred konzumáciou dôkladne umyté pod tečúcou vodou. Vajíčka parazita sa môžu dostať fekálno-orálnou cestou do tráviaceho traktu človeka, preto je nevyhnutné si umývať ruky pred každým jedlom.