Žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie PO

Žiadateľ

Údaje žiadateľa

Názov/Obchodné meno *

Korešpondenčná adresa *

Reg. č. /IČO *

Kontaktná osoba *

Telefonický kontakt *

Emailový kontakt *

Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie formou *

vyhotovenia výpisu zo zdravotnej dokumentácie alebo vypracovanie lekárskej správy

nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie

vyhotovenia kópie zo zdravotnej dokumentácie (orgánom činným v trestnom konaní a súdom sa kópie zdravotnej dokumentácie neposkytujú, poskytuje sa len výpis zo zdravotnej dokumentácie)

iné

Uviesť rozsah výpisu a účel vyhotovenia výpisu *

Iné *

Zdravotnú dokumentáciu žiadam sprístupniť z *

ambulantného vyšetrenia

urgentného príjmu

hospitalizácie

zo dňa (uviesť deň/mesiac/rok vyšetrenia) *

názov ambulancie/odbornosti, kde bolo vyšetrenie realizované *

zo dňa (uviesť deň/mesiac/rok vyšetrenia) *

z obdobia (uviesť deň/mesiac/rok) *

názov kliniky/oddelenia/odbornosti *

Uveďte či požadujete kompletnú zdravotnú dokumentáciu z celého obdobia hospitalizácie alebo prijímaciu správu alebo prepúšťaciu správu, prípadne inú lekársku správu *

Údaje pacienta, ktorého zdravotná dokumentácia sa požaduje *

Meno a priezvisko pacienta *

Dátum narodenia alebo rodné číslo *

Ďalšie údaje

Účel sprístupnenia zdravotnej dokumentácie *

Oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie preukazujem dokladom (napr. uznesenie súdu, OČTK a pod.) *

Doplňujúce informácie

beriem na vedomie, že vyhotovenie výpisu zo zdravotnej dokumentácie a vyhotovenie kópii zo zdravotnej dokumentácie je spoplatnené v zmysle platného cenníka S–A–39 *

odoslaním tejto žiadosti vyhlasujem, že údaje uvedené v nej sú pravdivé a som si vedomý následkov a zodpovednosti za uvedenie nepravdivých údajov *

odoslaním tohto formulára a doručením potvrdenia na Vami uvedenú emailovú adresu je žiadosť o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti záväzná *

Pridať prílohy: (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

(v prípade osobného prevzatia zdravotnej dokumentácie a/alebo nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie na mieste sa žiadateľ môže preukázať dokladom preukazujúcim oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie na mieste)

* polia označené hviezdičkou sú povinné