Žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie FO

Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie formou *

vyhotovenia kópie zo zdravotnej dokumentácie

nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie

vyhotovenia výpisu zo zdravotnej dokumentácie

z obdobia (uviesť deň/mesiac/rok) *

názov kliniky/oddelenia/odbornosti *

Uveďte či požadujete kompletnú zdravotnú dokumentáciu z celého obdobia hospitalizácie alebo prijímaciu správu alebo prepúšťaciu správu, prípadne inú lekársku správu *

Meno a priezvisko pacienta *

Dátum narodenia alebo rodné číslo *

Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie vo vzťahu k pacientovi v postavení: *

ako zákonný zástupca pacienta

po smrti pacienta ako jej/jeho manžel/ka, dieťa, rodič, zákonný zástupca, osoba plnoletá, ktorá žila zo zomrelou osobou v čase smrti v domácnosti, iná blízka osoba alebo ich zákonný zástupca

ako splnomocnená osoba na základe písomného splnomocnenia pacienta s osvedčeným podpisom

ako manžel/ka, dieťa, rodič, zákonný zástupca, osoba plnoletá, ktorá žije s pacientom v domácnosti, iná blízka osoba alebo ich zákonný zástupca, ak osoba nie je schopná vzhľadom na svoj aktuálny zdravotný stav splnomocniť túto osobu na základe písomného splnomocnenia s osvedčeným podpisom

Oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie preukazujem *

svojím občianskym preukazom a dokladom o úmrtí osoby (doklad o úmrtí osoby je potrebné predložiť len ak nedošlo k úmrtiu vo FNsP FDR BB) a súčasne

rodným listom

sobášnym listom

iným dokladom

Iný doklad

Ako dôvod neschopnosti dotknutej osoby, ktorá vzhľadom na svoj aktuálny zdravotný stav nie je schopná splnomocniť žiadateľa na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie na základe písomného splnomocnenia s osvedčeným podpisom uvádzam, že *

Oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie preukazujem

svojím občianskym preukazom a súčasne

písomným potvrdením všeobecného lekára pacienta, že žiadateľ nemá zakázané poskytovanie údajov alebo sprístupnenie zdravotnej dokumentácie pacienta (potvrdenie musí byť písomné, nie staršie ako 7 dní, podpísané všeobecným lekárom a opatrené jeho pečiatkou, v potvrdení sa uvedú údaje o osobe žiadateľa v rozsahu meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu, miesto a dátum vystavenia potvrdenia a informáciu o tom, že žiadateľ nemá zakázaný prístup k zdravotnej dokumentácii)

rodným listom

sobášnym listom

iným dokladom

Iný doklad

odoslaním tohto formulára a doručením potvrdenia na Vami uvedenú emailovú adresu je žiadosť o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti záväzná *

(v prípade osobného prevzatia zdravotnej dokumentácie a/alebo nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie na mieste sa žiadateľ môže preukázať dokladom preukazujúcim oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie na mieste)

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie FO

Objednávkový formulár

Údaje žiadateľa

Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie formou *

Zdravotnú dokumentáciu žiadam sprístupniť z *

Údaje pacienta, ktorého zdravotná dokumentácia sa požaduje *

Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie vo vzťahu k pacientovi v postavení: *