Žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie FO

    Elektronická žiadosť o poskytnutie a/alebo sprístupnenie údajov zo zdravotnej dokumentácie FO (pacient, príbuzný pacienta, blízka osoba a pod.)

    Objednávkový formulár

    Údaje žiadateľa

    Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie formou *

    Zdravotnú dokumentáciu žiadam sprístupniť z *

    Údaje pacienta, ktorého zdravotná dokumentácia sa požaduje *

    Žiadam o sprístupnenie zdravotnej dokumentácie vo vzťahu k pacientovi v postavení: *

    (v prípade osobného prevzatia zdravotnej dokumentácie a/alebo nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie na mieste sa žiadateľ môže preukázať dokladom preukazujúcim oprávnenie na sprístupnenie zdravotnej dokumentácie na mieste)

    * polia označené hviezdičkou sú povinné