Urologická ambulancia II.

onkourologická

Vážení pacienti,

cez tento formulár sa objednáte na vyšetrenie na Urologickú ambulanciu II. (onkourologickú).

Vybrať inú ambulanciu

Vyplňte, prosíme Vás, dôsledne všetky požadované údaje a formulár odošlite.
Termín vyšetrenia Vám bude oznámený na e-mailovú adresu, ktorú ste uviedli vo formulári do dvoch pracovných dní.
Na ambulancie, ktoré nie sú v ponuke online formulára, sa prosím objednajte telefonicky.

Ďakujeme Vám, že využívate naše online služby.

Objednávkový formulár

Meno *

Priezvisko *

Rodné číslo *

Bydlisko, Mesto-Obec, Ulica, číslo *

Poistovňa *

Pacient *

Typ vyšetrenia *

Vyšetrenie *

Meno priezvisko odosielajúceho lekára *

Ak je odosielateľ špecialista doplňte odbornosť lekára *Meno priezvisko odosielajúceho lekára *

Ošetrujúci lekár ku ktorému máte ísť na kontrolu *

Meno iného lekára

Poznámka *

(maximálny počet znakov je 500)

Dátum alebo deň v týždni ktorý vám nevyhovuje

Telefónne číslo *

Emailová adresa *

Priložiť súbor: * (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

Vkladať len výmenný lístok alebo ambulantnú správu.

Zaškrtnutím políčka dáva dotknutá osoba súhlas so spracovaním svojich osobných údajov uvedených vo formulári. *

Súhlas so spracovaním osobných údajov na marketingové účely.

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Elektronické objednanie na vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií