Plastická chirurgia

Vážení pacienti,

formulár slúži pre objednanie sa na vyšetrenie na ambulancie:

Ambulancia plastickej chirurgie I.
Ambulancia plastickej chirurgie II.

Vybrať inú ambulanciu

Ako sa objednať na vyšetrenie:

Vyplňte všetky povinné údaje
Vyplnený formulár odošlite
Termín vyšetrenia Vám bude oznámený na e-mailovú adresu, ktorú ste uviedli vo formulári do dvoch pracovných dní.
Na ambulancie, ktoré nie sú v ponuke online formulára, je možné objednať sa telefonicky.

Ďakujeme Vám, že využívate naše online služby.

Objednávkový formulár

Meno *

Priezvisko *

Rodné číslo *

Bydlisko, Mesto-Obec, Ulica, číslo *

Emailová adresa *

Telefónne číslo *

Poistovňa *

Samoplatca *

áno

nie

Vyšetrenie *

Meno doporučujúceho lekára *

Problém *

Iný problém, uveďte *

Meno ošetrujúceho lekára *

Lekár, ktorý Vás vyšetroval

Ponuka ambulancií *

Priložiť súbor: * (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

Vkladať len výmenný lístok alebo ambulantnú správu.

Poznámka *

(maximálny počet znakov je 500)

Zaškrtnutím políčka dáva dotknutá osoba súhlas so spracovaním svojich osobných údajov uvedených vo formulári. *

Súhlas so spracovaním osobných údajov na marketingové účely.

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Elektronické objednanie na vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií