Interná ambulancia - predoperačné vyšetrenie

Pacienti do 65 rokov

Vážení pacienti,

cez tento formulár sa objednáte na PREDOPERAČNÉ vyšetrenie na Internú ambulanciu pre PACIENTOV DO 65 ROKOV (neobjednávame na prvovyšetrenie ani na kontrolu).

Vybrať inú ambulanciu

Vyplňte, prosíme Vás, dôsledne všetky požadované údaje a formulár odošlite.
Termín vyšetrenia Vám bude oznámený na e-mailovú adresu, ktorú ste uviedli vo formulári do dvoch pracovných dní.
Na ambulancie, ktoré nie sú v ponuke online formulára, sa prosím objednajte telefonicky.

Ďakujeme Vám, že využívate naše online služby.

Objednávkový formulár

Meno *

Priezvisko *

Rodné číslo *

Bydlisko, Mesto-Obec, Ulica, číslo *

Emailová adresa *

Telefónne číslo *

Poistovňa *

Samoplatca *

áno

nie

Meno odporúčajúceho lekára *

Termín operácie *

Operácia *

Priložiť súbor: * (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

Vkladať len výmenný lístok alebo ambulantnú správu.

Poznámka *

(maximálny počet znakov je 500)

Zaškrtnutím políčka dáva dotknutá osoba súhlas so spracovaním svojich osobných údajov uvedených vo formulári. *

Súhlas so spracovaním osobných údajov na marketingové účely.

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Elektronické objednanie na vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií