Hepato - pankreato - biliárna chirurgia

Vážení pacienti,

cez tento formulár sa objednáte na vyšetrenie na Ambulanciu hepato-pankreato-biliárnej chirurgie.

Vybrať inú ambulanciu

Vyplňte, prosíme Vás, dôsledne všetky požadované údaje a formulár odošlite.
Termín vyšetrenia Vám bude oznámený na e-mailovú adresu, ktorú ste uviedli vo formulári do dvoch pracovných dní.
Na ambulancie, ktoré nie sú v ponuke online formulára, sa prosím objednajte telefonicky.

Ďakujeme Vám, že využívate naše online služby.

Objednávkový formulár

Meno *

Priezvisko *

Rodné číslo *

Bydlisko, Mesto-Obec, Ulica, číslo *

Emailová adresa *

Telefónne číslo *

Poistovňa *

Samoplatca *

áno

nie

Vyšetrenie *

Meno doporučujúceho lekára *

Problém *

Iný problém, uveďte *

Pacient *

** Onkologický pacient musí mať CT/MR + celá dokumentácia

Typ vyšetrenia *Meno ošetrujúceho lekára *

Lekár, ktorý Vás vyšetroval

Priložiť súbor: * (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

Vkladať len výmenný lístok alebo ambulantnú správu.

Poznámka

(maximálny počet znakov je 500)

Zaškrtnutím políčka dáva dotknutá osoba súhlas so spracovaním svojich osobných údajov uvedených vo formulári. *

Súhlas so spracovaním osobných údajov na marketingové účely.

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Elektronické objednanie na vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií