Geriatria

pre pacientov nad 65 rokov

Vážení pacienti,

formulár slúži pre objednanie sa na vyšetrenie na
Geriatrickú ambulanciu pre PACIENTOV NAD 65 ROKOV.

Vybrať inú ambulanciu

Ako sa objednať na vyšetrenie:

Vyplňte všetky povinné údaje
Vyplnený formulár odošlite
Termín vyšetrenia Vám bude oznámený na e-mailovú adresu, ktorú ste uviedli vo formulári do dvoch pracovných dní.
Na ambulancie, ktoré nie sú v ponuke online formulára, je možné objednať sa telefonicky.

Ďakujeme Vám, že využívate naše online služby.

Objednávkový formulár

Meno *

Priezvisko *

Rodné číslo *

Bydlisko, Mesto-Obec, Ulica, číslo *

Emailová adresa *

Telefónne číslo *

Poistovňa *

Samoplatca *

áno

nie

Vyšetrenie *

Meno odporučajúceho lekára *

Problém *

Iný problém, uveďte *

Typ kontroly *

Priložiť súbor: * (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

Vkladať len výmenný lístok alebo ambulantnú správu.

Poznámka *

(maximálny počet znakov je 500)

Zaškrtnutím políčka dáva dotknutá osoba súhlas so spracovaním svojich osobných údajov uvedených vo formulári. *

Súhlas so spracovaním osobných údajov na marketingové účely.

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Elektronické objednanie na vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií