hlavicka


Pravidlá zaraďovania čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti

Legislatívny rámec

  1. Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
  2. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 151/2011 Z. z., ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 412/2009 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti.
  3. Metodické usmernenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou č. 9/5/2006 Spracovanie a vykazovanie zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou (júl 2011).


Tvorba zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti
V prípade, že FNsP F.D.Roosevelta Banská Bystrica nemôže poskytnúť poistencovi do troch mesiacov zdravotnú starostlivosť v chorobe uvedenej v súpise vybraných chorôb, ktorý vydáva MZ SR, a pritom nejde o poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti, navrhne poistencovi, ktorému má byť takýto výkon v danom čase indikovaný, zaradenie do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti.
Ak poistenec so zaradením do zoznamu súhlasí, poskytovateľ vyhotoví písomný návrh na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti a poistencovi vydá kópiu návrhu. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti následne v elektronickej forme, v určenom dátovom rozhraní, zasiela návrhy s predpokladaným dátumom poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti príslušnej ZP.
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý zasiela návrh na zaradenie poistenca do zoznamu poistencov musí mať so ZP v čase zaradenia uzavretú platnú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť poistencovi úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti najneskôr do 12 mesiacov odo dňa zaradenia poistenca do zoznamu okrem prípadu, ak by náklady na zabezpečenie tejto plánovanej zdravotnej starostlivosti ohrozili úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Zaraďovanie poistencov do zoznamu čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti

  1. čakacia doba medzi dátumom zaradenia a dátumom plánovaného výkonu je viac ako 60 dní
  2. zaradenie je opodstatnené z medicínskeho hľadiska,
  3. choroba pre ktorú má byť poistenec zaradený do zoznamu je uvedená v súpise vybraných chorôb.
  4. nejedná sa o neodkladnú zdravotnú starostlivosť
  5. poistenec nie je súčasne zaradený vo viacerých zoznamoch, ak ide o tú istú plánovanú zdravotnú starostlivosť


Vyraďovanie poistencov zo zoznamu čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti

  1. ZP vyradí poistenca zo zoznamu čakajúcich poistencov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v prípade ak:

 

  1. došlo k takej zmene zdravotného stavu, ktorá vyžaduje neodkladnú zdravotnú starostlivosť,
  2. došlo k takej zmene zdravotného stavu, ktorá nevyžaduje realizáciu plánovaného výkonu v priebehu 12-tich mesiacov (365 dní),
  3. pri kontrole u poskytovateľa zistí, že údaje v zdravotnej dokumentácii poistenca sú v rozpore s údajmi, ktoré poskytovateľ ZP,
  4. poistenec odmietol alebo dodatočne zrušil informovaný súhlas s plánovanou zdravotnou starostlivosťou,
  5. poistencovi bola plánovaná zdravotná starostlivosť poskytnutá u iného poskytovateľa,
  6. poistenec zomrel, alebo bol vyhlásený za nezvestného,
  7. poistenec prestal byť poistencom príslušnej ZP,
  8. poskytovateľ oznámil poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti,
  9. poistenec požiadal o vyradenie zo zoznamu,
  10. poistenec opakovane nedodržal termín poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti a neuviedol objektívne dôvody (za objektívne dôvody nenastúpenia sa považujú medicínske dôvody, ktoré opodstatňujú dočasný odklad poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti),