formulár objednanie na vyšetrenie – Ortopedická ambulancia II.

Domov / formulár objednanie na vyšetrenie – Ortopedická ambulancia II.

    Vážení pacienti,

    cez tento formulár sa objednáte na vyšetrenie na Ortopedickú ambulanciu II.

    vybrať inú ambulanciu

    - Vyplňte, prosíme Vás, dôsledne všetky požadované údaje a formulár odošlite.

    - Termín vyšetrenia Vám bude oznámený na e-mailovú adresu, ktorú ste uviedli vo formulári do dvoch pracovných dní.

    - Na ambulancie, ktoré nie sú v ponuke online formulára, sa prosím objednajte telefonicky.

    Ďakujeme Vám, že využívate naše online služby.

    Vyšetrenie*

    Popis zdravotného problému, alebo diagnóza*

    0 (maximálny počet znakov je 500)

    Dátum alebo deň v týždni ktorý vám nevyhovuje (nepovinné)

    Telefón / Mobil * uveďte formát tel. čísla s predvoľbou (+421 xxx xxx xxx)

    Emailová adresa*

    Priložiť súbor s doporučením: (povolené formáty: txt, doc, docx, rtf, odt, pdf, jpg, png)

    * polia označené hviezdičkou sú povinné

    Formulár "Elektronické objenanie na vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií.