Návštevné hodiny: PO-NE od 13:00 do 17:00 , návšteva na izbe PO-NE od 15:00 do 17:00
Formulár pre referenciu pacienta na ECMO II. Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny Nám. L. Svobodu 1, 975 17, Banská Bystrica Email: ecmo@nspbb.sk
Iniciály mena a prezviska: *
email: *
Rok narodenia: *
Váha: *
Výška: *
Dátum prijatia do nemocnice: *
Referujúca nemocnica: *
Referujúca osoba: *
Telefónny kontakt: *
Dôležité komorbidity:
Chronická medikácia:
Terajšie ochorenie (pri COVID 19 detailne - pozitivita, prvé klinické známky, počet dní na high-flow,...):
Kvalita života (fyzická/mentálna limitácia, sebestačnosť):
VENTILÁCIA
Dátum intubácie:
Ventilácia – režim:
FiO2
PEEP
PINSP (nad PEEP)
VT
DF
pH:
pCO2:
pO2:
BE:
RTG / CT pľúc (ideálne zaslať do PACSu, ev. priloženie snímky ako prílohu):
RTG / CT pľúc priloženie súboru so snímkou
Pronačná poloha:
Recruitment manévre:
OBEH
TF:
MAP:
Hgb:
Noradrenalín (dávka/riedenie):
Dobutamin (dávka/riedenie):
Iné vazoaktívne látky:
Echokardiografia: (Čo nas zaujíma ?) rozmery srdcových oddielov, EF ĽK, TAPSE, prítomnosť chlopňových chýb a perikardiálneho výpotku
Mramoráž:
Opuchy:
Laktát:
Cievne vstupy (lokalizácia / komplikácie):
OBLIČKY
Diuréza za 4 hod:
Bilancia za posledných 24h:
Kumulatívna bilancia:
Posledný kreatinín (+ dátum):
RRT:
INFEKCIA
TT:
Leu:
CRP:
Infekcia/patogén:
Antibiotiká:
KOAGULÁCIA
APTT:
PT/INR:
Fibrinogén:
Trombocyty:
Krvácanie:
Kontraindikácie k antikoagulácii:
OSTATNÉ
Neurologická porucha:
KPR:
hs-cTnI:
NT-proBNP:
Pečeňová dysfunkcia:
Vyplňte prosím dostupné parametre a odošlite. Konzultácia prípadne na tel. 048/4413050. Budeme vás kontaktovať.