Elektronické objednanie pacienta na očné vyšetrenie

Meno*

Priezvisko*

Rok narodenia*

Bydlisko*

Diagnóza

Vyšetrenie*
prvýkrátkontrola

Typ vyšetrenia*
všeobecnérohovkašošovkaglaukómsietnica

Odosielajúci lekár

Emailová adresa*

* polia označené hviezdičkou sú povinné

Formulár "Elektronické objenanie pacienta na očné vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií.