Návštevné hodiny: PO - PI od 15:00 do 17:00 | SO - NE od 13:00 do 16:00
Meno*
Priezvisko*
Rok narodenia*
Bydlisko*
Diagnóza
Vyšetrenie* prvýkrátkontrola
Typ vyšetrenia* všeobecnérohovkašošovkaglaukómsietnica
Odosielajúci lekár
Emailová adresa*
* polia označené hviezdičkou sú povinné
Formulár "Elektronické objenanie pacienta na očné vyšetrenie" je alternatívou k telefonickému objednaniu pacienta a spadá pod zber medicínskych a zdravotníckych informácií.